Rekod perubatan

Sejak penciptaan struktur moden penjagaan pergigian, rekod perubatan pesakit pergigian adalah elemen asasnya. Ia wujud apabila dokumen-dokumen lain, tanpa itu tidak mungkin untuk membayangkan kerja klinik moden, (kontrak, protokol persetujuan sukarela yang diberitahu secara sukarela, dasar insurans, dan lain-lain) tidak diketahui sama sekali.

Pada masa yang sama, banyak klinik pergigian secara keseluruhan atau sebahagiannya mengabaikan peranan kad perubatan pesakit gigi: sama ada tidak digunakan sama sekali, atau dimodenkan, diubah suai, mencipta versi sendiri. Dan jika penggunaan pelbagai variasi pada rekod perubatan pesakit pergigian dapat difahami (dalam banyak aspek bentuk yang ada sudah di belakang masa), maka ketiadaan lengkap rekod perubatan tidak dapat diterima sepenuhnya.

Apakah rekod perubatan pesakit gigi?

Rekod perubatan pesakit pergigian adalah dokumen yang mengenal pasti pesakit dengan betul dan mengandungi maklumat yang menggambarkan ciri-ciri keadaan dan perubahan kesihatannya, yang ditubuhkan oleh doktor dan disahkan oleh makmal, data penyelidikan instrumen dan perkakasan, serta peringkat dan ciri-ciri rawatan.

Pendaftaran kad perubatan pesakit pergigian -

Rekod perubatan pesakit pergigian dikeluarkan mengikut arahan Kementerian Kesihatan USSR No. 1030 bertarikh 10/04/1980 dan No. 1338 bertarikh 12/31/1987. Kementerian Kesihatan USSR dan Persekutuan Rusia dapat mengatur kekeliruan luar biasa dengan kad perubatan. Pada tahun 1988, perintah dikeluarkan oleh Kementerian Kesihatan USSR (No. 750 dari 10/05/1988), mengikut mana perintah Kementerian Kesihatan No. 1030 menjadi tidak sah. Bagaimanapun, satu lagi, Kementerian Kesihatan yang baru, sekarang Persekutuan Rusia, dari tahun 1993 mulai merujuk kepada peruntukan-peruntukan Perintah Kementerian Kesihatan USSR No. 1030, membuat perubahan dan penambahan yang sesuai kepadanya.

Pengiklanan

Tidak ada perintah asas atau perbuatan lain Kementerian Kesihatan Rusia yang menubuhkan bentuk kad perubatan. Oleh itu, walaupun banyak peruntukan nombor pesanan 1030 telah menjadi tidak sah, dalam dokumen pengawalseliaan yang baru terdapat rujukan yang kadang-kadang kepada bahagian-bahagian perintah yang berkaitan dengan pengurusan rekod perubatan. Khususnya, terdapat keperluan bahawa semua institusi perubatan (nota, tidak kira pemilikan), dikehendaki menyimpan rekod perubatan dalam bentuk yang ditetapkan. Dalam bidang pergigian, ini adalah Borang No. 043 / y "Rekod perubatan pesakit pergigian."

Apakah rekod perubatan termasuk?

Nombor kad perubatan 043 / y mengandungi tiga bahagian utama.

1)  Bahagian pertama - bahagian pasport. Ia termasuk:

  • nombor kad;
  • tarikh pelaksanaannya;
  • nama pesakit;
  • umur pesakit;
  • jantina pesakit;
  • alamat (tempat pendaftaran dan tempat kediaman tetap);
  • profesion;
  • diagnosis semasa rawatan awal;
  • maklumat tentang penyakit yang lalu dan bersamaan;
  • maklumat mengenai perkembangan masa kini (yang menjadi sebab rawatan utama) penyakit ini.

Seksyen ini boleh ditambah dengan data pasport (siri, nombor, tarikh dan tempat masalah) bagi orang yang berusia lebih dari 14 tahun, dan data mengenai sijil kelahiran bagi orang yang berumur di bawah 14 tahun.

2) Seksyen kedua - data penyelidikan objektif. Ia mengandungi:

  • data peperiksaan luaran;
  • data pemeriksaan rongga mulut dan jadual keadaan gigi, diisi dengan penggunaan singkatan yang diterima secara rasmi (tiada - O, akar - R, karies - C, pulpitis - P, periodontitis - Pt, diisi - P, penyakit periodontal - III (ijazah), mahkota - K, gigi tiruan - I);
  • penerangan menggigit;
  • penerangan keadaan mukosa lisan, gusi, proses alveolar dan langit-langit;
  • X-ray dan data makmal.

3)  Bahagian ketiga - bahagian umum. Ia terdiri daripada:

  • rancangan tinjauan;
  • pelan rawatan;
  • ciri rawatan;
  • rekod perundingan, perundingan;
  • formulasi diagnosis klinikal yang dikemas kini, dan sebagainya.

Beberapa ciri kad perubatan

Bahan dan jenis rekod perubatan pesakit gigi tidak penting. Ia boleh dibuat di klinik atau dengan cara tipografi dan, sebagai peraturan, adalah buku nota A5. Keperluan utama ialah ia harus menjadi pembawa kertas dan mempunyai rekod dalam bentuk yang diluluskan oleh undang-undang. Bahagian pasport disediakan oleh pendaftar perubatan, pentadbir klinik atau jururawat.

Semua penyertaan lain dalam rekod perubatan dibuat hanya oleh doktor, dengan jelas, tanpa pembetulan (versi bercetak (komputer) kemasukan mungkin), hanya menggunakan singkatan yang diterima umum. Kata-kata diagnosis, struktur anatomi, nama-nama instrumen dan ubat-ubatan ditunjukkan sepenuhnya, tanpa singkatan, dengan mengambil kira istilah yang digunakan secara rasmi. Kemasukan yang dibuat disahkan oleh tandatangan dan cap peribadi doktor.

Sebagai tambahan kepada rekod, berikut mesti dimasukkan (disisipkan) dalam rekod perubatan:

  • keputusan ujian (jika ia dijalankan) - asal atau salinan;
  • ekstrak dari institusi perubatan lain di mana rawatan pergigian disediakan, terutama jika penyediaan rawatan pergigian di institusi lain berlaku selepas pesakit pertama kali digunakan (mula dipantau) di klinik pergigian ini;
  • laporan perubatan, pendapat pakar, rundingan yang diterima berkaitan dengan penyakit yang pesakit diperhatikan di klinik ini;
    laporan perubatan, pendapat ahli, konsultasi yang diterima berkaitan dengan penyakit lain, yang mana boleh menjejaskan ciri-ciri penyakit pergigian;
  • maklumat mengenai pelaksanaan kaji selidik onkologi (atas dasar perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia "Mengenai langkah-langkah untuk memperbaiki organisasi bantuan onkologi kepada penduduk Persekutuan Rusia" No. 270 dari 12 September 1997);
  • maklumat tentang dos pendedahan radiasi yang diterima oleh pesakit semasa kajian sinar-X (atas dasar perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia "Pada pengenalan statistik pemantauan statistik dosis radiasi personil dan publik" No. 466 dari 12/31/1999);
  • X-ray gigi pesakit dan bahagian maxillofacial pesakit, diambil di klinik pergigian ini.

Pada perenggan terakhir kita akan tinggal lebih terperinci. Dari keseluruhan pangkalan bukti yang digunakan oleh pihak-pihak dalam semakan kehakiman mengenai aduan pengguna mengenai kualiti perkhidmatan yang diberikan, ia adalah gambar x-ray yang paling penting. Kenapa Sebagai contoh, mari kita periksa keadaan kontroversi yang paling kerap berlaku.

Pesakit merawat giginya di beberapa klinik dan mengambil X-ray di mana-mana selepas penghujung rawatan. Pada masa yang sama, tentu saja, di semua klinik ada beberapa atau dokumen lain yang mengesahkan fakta rawatan (kontrak untuk penyediaan perkhidmatan, penyertaan dalam kad perubatan, resit pembayaran, cek, dll.). Di salah satu klinik, instrumen telah berlaku semasa rawatan di terusan gigi. Walau bagaimanapun, pesakit tidak menggugurkan klinik di mana dia dibenarkan untuk memecahkan instrumen itu, tetapi yang terkaya di mana dia dirawat.

Pada masa yang sama, hampir mustahil untuk membuktikan tidak adanya rasa bersalah di klinik yang dinyatakan dalam tuntutan mahkamah jika klinik tidak dapat membentangkan x-ray yang diambil selepas selesai rawatan. Itulah sebabnya klinik sangat berminat dalam semua gambar yang diambil oleh pesakit untuk tinggal bersamanya. Walau bagaimanapun, terdapat kesulitan undang-undang tertentu.

Hakikatnya ialah radiografi biasanya dimasukkan oleh klinik dalam senarai harga sebagai jenis perkhidmatan yang berasingan. Dan atas dasar Kanun Sivil Persekutuan Rusia dan Undang-Undang "Pada Perlindungan Hak Pengguna", pesakit berhak untuk mempertimbangkan pemeriksaan sinar-X yang dilakukan sebagai layanan berbayar, ungkapan material (hasil) yang menjadi gambar X-ray. Sehubungan itu, pesakit memperoleh hak penuh untuk mengambil gambar ini untuk dirinya sendiri.

Sudah tentu, keadaan ini tidak sesuai dengan klinik. Oleh itu, klinik biasanya menggunakan perkara berikut pilihan output:

  1. termasuk dalam Kontrak untuk penyediaan perkhidmatan pergigian klausa yang menurut sinar X diambil di klinik adalah bahagian yang tidak terpisahkan dari rekod perubatan pesakit pergigian. Dalam kes ini, semua gambar yang diambil di klinik kekal dalam hartanya berdasarkan kontrak yang dibuat dengan pesakit.
  2. mereka memberi pesakit bukan gambar itu sendiri, tetapi imejnya di atas kertas atau media lain - misalnya, salinan dari visiograf atau cetakan imej yang diimbas.

Bagaimanapun, semua perkara di atas merujuk kepada rekod perubatan nombor pesakit pergigian No. 043 / y. Jika klinik pergigian menggunakan rekod perubatannya sendiri, maka semasa perbicaraan, ia mungkin mempunyai masalah yang serius. Fakta ialah pesakit boleh memfailkan petisyen untuk klinik untuk memberikan bukti kad perubatan pesakit pergigian dengan sampel yang ditubuhkan oleh undang-undang (Borang No. 043 / y).

Dalam kes ini, peruntukan oleh klinik pergigian kad perubatan satu bentuk lain boleh ditafsirkan oleh mahkamah sebagai asas rasmi untuk mengenalpasti borang ini yang tidak mematuhi kehendak undang-undang, dan atas dasar ini kad itu tidak boleh diterima sebagai bukti bertulis. Ini akan membolehkan mengabaikan semua catatan yang dibuat dalam kad dan memberi alasan pesakit untuk menuduh klinik dokumentasi yang tidak mencukupi.

Oleh kerana bentuk peta ini benar-benar secara harfiah dan tidak sepenuhnya mencerminkan kedua-dua perubahan dalam perundangan sivil dan piawai diagnostik dan rawatan baru, pemodenan tertentu tidak dapat dielakkan. Oleh itu, dalam pergigian, sebagai jalan keluar dari situasi ini, lembaran tambahan digunakan untuk rekod perubatan (lembaran maklumat), yang mengambil kira ciri khusus klinik tertentu. Lebih teruk lagi untuk klinik pergigian jika rekod perubatan pesakit pergigian tidak dijalankan sama sekali.

Soalan lazim -

  1. Siapa yang membuat catatan dalam rekod perubatan?
    Bahagian pasport diisi oleh pendaftar, pentadbir atau jururawat, semua rekod lain dibuat hanya oleh doktor.
  2. Bagaimana untuk membuat catatan dalam rekod perubatan?
    Jelas sekali, hanya menggunakan singkatan biasa, tanpa pembetulan, tulisan tangan atau dalam bentuk bercetak, memastikan dengan tandatangan dan cap peribadi doktor.
  3. Apakah kad perubatan untuk?
    Untuk perlindungan yang munasabah kepentingan klinik pergigian, terutama di mahkamah.
  4. Bolehkah pergigian mengeluarkan rekod perubatan untuk pesakit?
    Secara rasmi, ya, sebenarnya - tidak.
  5. Apakah masalah untuk menggunakan pilihan kad yang salah?
    Versi salah dari kad itu tidak boleh diiktiraf oleh mahkamah sebagai bukti bertulis, dan kekurangan dokumentasi yang dikehendaki oleh undang-undang boleh mengakibatkan aduan undang-undang.
  6. Adakah pesakit mempunyai hak untuk mengambil x-ray?
    Ya, sekurang-kurangnya salinan gambar di atas kertas atau media lain.
  7. Bagaimana doktor gigi meningkatkan rekod perubatan mereka?
    Gunakan Insert dalam rekod perubatan - helaian maklumat.

Pengarang: Doktor gigi Kamensky K.V., 19 tahun pengalaman.

Tonton video itu: Jabatan Rekod Perubatan, Hospital Kuala Lumpur. Medical Record Department, Hospital Kuala Lumpur (Mac 2020).

Loading...

Tinggalkan Komen Anda